NEURALGIA DO
NERVO PUDENDO
O que é e
como ocorre a neuralgia do
nervo pudendo (pudendalgia)??
O nervo pudendo fornece inervação sensitiva e motora ao períneo, incluindo o esfíncter anal externo, o esfíncter uretral externo, a genitália e a uretra. A neuralgia do nervo pudendo é uma síndrome compressiva dolorosa que em geral afeta pacientes entre 40 e 75 anos de idade, ocorrendo principalmente em mulheres.
Origem e distribuição do nervo pudendo
CAUSAS
As principais causas de neuralgia do nervo pudendo são cirurgia pélvica, traumatismo direto na região glútea, parto vaginal, constipação intestinal crônica e microtrauma perineal por ciclismo excessivo. Em alguns casos a causa não é detectada.
SINTOMAS
Em geral o paciente apresenta as seguintes queixas: (1) dor que se estende do ânus até o clitóris / pênis, (2) dor predominantemente ao sentar-se, (3) dor exclusivamente diurna, (4) dor aliviada após bloqueio anestésico do nervo e (5) ausência de déficit sensitivo objetivo. A dor pode ser desencadeada por defecação ou atividade sexual.
DIAGNÓSTICO
Na maioria das vezes o exame físico é normal e o diagnóstico clínico é feito com base na história do paciente. A eletroneuromiografia pode auxiliar na confirmação do diagnóstico quando identifica uma latência motora terminal no nervo pudendo mais prolongada e uma alteração na eletromiografia (a parte do exame que examina os músculos), quando essas medidas são comparadas com o outro lado. Geralmente a ressonância magnética da região lombo-sacra e da pelve são normais, mas são úteis para descartar tumores da região. Técnicas recentes de ressonância como a neurografia podem ser realizadas na tentativas de demonstrar uma lesão direta no nervo.
Como é feito
o tratamento da neuralgia
do nervo pudendo (pudendalgia)?
O tratamento pode ser clínico ou cirúrgico dependendo da intensidade dos sintomas.
TRATAMENTO CLÍNICO
Consiste em se evitar estímulos que desencadeiam a dor; fisioterapia com exercícios de alongamento e manobras para relaxamento pélvico, que geralmente aliviam a dor perineal e uso de medicamentos como relaxantes musculares, analgésicos, anticonvulsivantes e antidepressivos tricíclicos podem minimizar os sintomas.
A remissão dos sintomas obtida através de bloqueio anestésico (infiltração) guiado por tomografia computadorizada colabora para que o médico confirme o diagnóstico e para o tratamento da neuropatia.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
O tratamento cirúrgico é indicado nos casos de compressão do nervo que não melhoram com o tratamento clínico. A descompressão do nervo pode ser realizada através da musculatura glútea ou através do períneo. O ligamento sacrotuberoso é o principal elemento na compressão do nervo. Na cirurgia, esse ligamento e qualquer outra estrutura que possa exercer compressão sobre o nervo é seccionada. Após a descompressão cirúrgica do nervo pudendo cerca de 70% dos pacientes apresentam controle total ou parcial da dor.
LESÃO DE NERVOS INGUINAIS
O que é e
como ocorre a lesão
dos nervos inguinais (Dor inguinal crônica)?
Os nervos ilioinguinal (NII), iliohipogástrico (NIH), genitofemoral (NGF) e cutâneo lateral da coxa (CLC) podem ser lesados, isoladamente ou em conjunto.
Demonstração do posicionamento dos quatro
nervos relacionados à dor inguinal
CAUSAS
Esse tipo de problema pode ocorrer em 15 a 30% dos casos após cirurgias abdominais baixas (como apendicectomia e correção de hérnia inguinal). A lesão pode ocorrer durante o procedimento cirúrgico ou em consequência a reação tecidual (cicatrização) após a cirurgia. Essas lesões ocorrem mais frequentemente no tratamento cirúrgico de hérnias inguinais, aberto ou endoscópico.
SINTOMAS
O paciente refere dor ou desconforto crônicos (duração maior que 3 meses) de intensidade significativa na região da virilha.
DIAGNÓSTICO
A história relatada pelo paciente, com detalhes da dor, geralmente permite o diagnóstico. O paciente pode apresentar dor inguinal, que é desencadeada pelo caminhar, rodar o quadril, inclinar o corpo para trás e pode ser aliviada quando o paciente se deita ou inclina o corpo para frente. A dor pode ser reproduzida quando se bate levemente com os dedos na região próxima à espinha ilíaca ântero-superior (osso proeminente no quadril). Devido à superposição de áreas de inervação, nem sempre é possível a precisa identificação do nervo comprometido e bloqueios anestésicos podem auxiliar nessa diferenciação. Ultrassom e ressonância magnética podem identificar fibrose excessiva ou problemas com implantes (telas), além de afastar outros tipos de lesões.
Como é feito
o tratamento da lesão
dos nervos inguinais (Dor inguinal crônica)?
O tratamento pode ser clínico ou cirúrgico, dependendo dos sintomas e da sua intensidade.
TRATAMENTO CLÍNICO
Nessa primeira opção de tratamento são utilizados analgésicos, anticonvulsivantes, antiinflamatórios não-hormonais e antidepressivos tricíclicos. Bloqueios anestésicos dos nervos (infiltração) podem provocar redução ou mesmo remissão da dor.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Quando não há melhora com o tratamento clínico, o tratamento cirúrgico passa a ser indicado e consiste na ressecção do segmento lesado de um ou mais nervos. Devido a esse fato há perda da sensibilidade no território do nervo.
LESÃO DE NERVO ACESSÓRIO
O que é e
como ocorre a
lesão de nervo acessório?
O nervo acessório é localizado na porção posterior e lateral do pescoço e inerva os músculos esternocleidomastoide e trapézio, este último de grande importância na elevação do ombro.
CAUSAS
O nervo pode ser lesado principalmente nas cirurgias da região do pescoço incluindo biópsias de gânglios cervicais.
SINTOMAS
O principal sintoma é dificuldade para levantar o ombro no lado lesado devido à paralisia do músculo trapézio. No exame, o ombro do lado comprometido fica mais baixo que o do outro lado e é frequente a assimetria dos músculos comparando os dois lados da região posterior do ombro devido à atrofia do músculo trapézio. A dor também é um sintoma frequente devido à alteração da dinâmica de movimento dos músculos do ombro.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é realizado pelo médico durante a avaliação na consulta através da história e do exame físico. Outros exames (geralmente eletroneuromiografia e ultrassonografia) podem ser necessários para avaliar a gravidade da lesão e a anatomia da região. Devido à fibrose (cicatriz) que ocorre no local e pelo fato do nervo ser fino algumas vezes é difícil determinar se há lesão completa (secção) do nervo através da ultrassonografia e, nesses casos, a cirurgia é realizada com o objetivo de identificar e tratar a lesão.
Como é feito
o tratamento da lesão
do nervo acessório??
Uma vez definido que a lesão é grave e irreversível, o tratamento é cirúrgico.
MOMENTO OPERATÓRIO
A cirurgia deve ser realizada idealmente até 3 a 4 meses da lesão.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
O cirurgião avalia as condições do nervo no momento da cirurgia e define se é necessária a reconstrução do nervo seccionado, geralmente realizada através da união das extremidades do nervo com enxertos de nervos retirados do próprio paciente.
LESÃO DE NERVOS LINGUAIS E ALVEOLARES
Observe a proximidade do nervo
lingual com o terceiro molar inferior
O que é e
como ocorre a lesão
de nervos linguais e alveolares?
Os nervos linguais e alveolares inferiores se localizam próximos às raízes dos dentes inferiores recobertos pela gengiva.
CAUSAS
Procedimentos odontológicos, principalmente a retirada do terceiro molar (dente do siso), ou traumatismo na região são as principais causas de lesões desses nervos.
SINTOMAS
Os sintomas podem ocorrer pela manipulação dos nervos levando a diferente tipos de lesões, sendo a mais grave a secção completa do nervo. Apesar da anestesia que é realizada para manipulação do dente, o paciente pode sentir dor significativa, algumas vezes em choque, no momento do procedimento. Essa dor persiste associada à parestesias (sensações subjetivas – sentidas pelo paciente – como formigamento, dormência, queimação). A falta de sensibilidade na região ao redor dos dentes e na metade da língua pode ocorrer.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é clínico, realizado através da história e do exame físico. Muitas vezes a lesão pode ser demonstrada pela ressonância magnética, mas a realização do exame exige preparo técnico específico.
Como é feito
o tratamento da lesão dos
nervos linguais e alveolares??
O mais frequente é que os sintomas se resolvam em dias a semanas, dependendo do grau de manipulação e gravidade da lesão. O paciente deve ser avaliado pelo odontologista para descartar que haja algum fator que esteja mantendo o processo de lesão como hematoma e espículas ósseas.
TRATAMENTO CLÍNICO
Descartadas causas que exijam procedimentos de urgência, o tratamento inicial é clínico através do uso de medicamentos direcionados ao alívio dos sintomas neurológicos.
TRATAMENTO CIRÚRGICO