Compressão do Nervo Ulnar.jpg
pulseira no braço

TRATAMENTO DA COMPRESSÃO DO
NERVO ULNAR

Dor no cotovelo com formigamento na mão ou os dedos

O que é e como ocorre

a compressão do

nervo ulnar??

O nervo ulnar é responsável pela sensibilidade do dedo mínimo e de parte do dedo anelar, além de fornecer inervação motora para diversos pequenos músculos da mão, que são muito importantes no controle de movimentos finos da mão e dedos.

Trajeto do nervo ulnar na porção distal do braço,
cotovelo, antebraço e mão

CAUSAS

Segunda síndrome compressiva de nervo mais comum na prática clínica, também conhecida como neuropatia ulnar ou paralisia ulnar tardia, a síndrome do túnel cubital se refere a todas as neuropatias compressivas do nervo ulnar na região do cotovelo, onde o nervo é superficial, relativamente fixo e cruza a articulação. Essa anatomia predisponente da região do cotovelo, associada à biomecânica do nervo ulnar, que é submetido a forças de compressão, tração e atrito durante a movimentação do cotovelo, são os fatores mais importantes desencadeantes da compressão. Na maioria das vezes não existe causa específica para a compressão, mas em alguns casos pode haver associação com o uso repetitivo do cotovelo, fratura, luxação, artrite ou pequenos traumas repetitivos na região. Doenças sistêmicas como o diabetes, o alcoolismo crônico, a insuficiência renal e a má nutrição podem predispor o paciente à neuropatia compressiva. O efeito cumulativo desses fatores pode provocar isquemia e inflamação na região, que resulta em disfunção do nervo. 

Existem cinco possíveis pontos de compressão do nervo ulnar na região do cotovelo. Os de maior risco são onde o nervo passa no sulco retroepicondilar, por trás do epicôndilo medial do úmero, e no ponto em que o nervo penetra no túnel cubital, sob a membrana que une os dois ventres do músculo flexor ulnar do carpo.

SINTOMAS

A queixa mais frequente é a alteração de sensibilidade (dormência ou formigamento) nos dois lados do dedo mínimo, na metade medial do dedo anelar e na metade da palma e do dorso da mão abaixo destes dedos, que pode ser intermitente ou constante. Além disso, pode ocorrer fraqueza e dolorimento na mão e na região do cotovelo. Como a compressão do nervo aumenta quando se dobra o cotovelo é frequente o paciente observar que a dormência e o formigamento podem surgir ou aumentar em atitudes comuns como dirigir ou falar no telefone. Perda da sensibilidade só ocorre tardiamente, com a progressão da doença. O sinal de Tinel (dolorimento e/ou formigamento que se irradia distalmente pelo nervo após ser percutido) pode auxiliar na localização do ponto da compressão. O paciente percebe, com frequência, que sua mão está fraca ou “desajeitada”, deixando cair objetos e sendo incapaz de abrir tampas com rosca. Nos casos mais graves e crônicos pode ocorrer atrofia da musculatura da mão, bem evidente no dorso da mão, entre o polegar e o indicador e, em casos onde a compressão é grave e de longo tempo, a mão pode apresentar deformidade denominada mão em garra.

DIAGNÓSTICO

A história e o exame físico em geral estabelecem o diagnóstico, que muitas vezes pode ser confirmado pelo teste da flexão forçada do cotovelo. Nesse teste provocativo o cotovelo é fletido por cerca de 1 minuto, na tentativa de reproduzir os sintomas. Nos casos mais graves são evidentes as atrofias musculares, que afetam a região hipotenar (musculatura medial na palma da mão,abaixo da base do dedo mínimo) e principalmente no primeiro músculo interósseo dorsal (músculo entre as bases dos dedos polegar e indicador, no dorso da mão). Estudos de imagem (RX simples, ultrassom e ressonância magnética) podem demonstrar anomalias esqueléticas e evidências da compressão. A eletroneuromiografia pode confirmar o diagnóstico e, nos casos mais avançados, demonstrar sinais de desnervação muscular. A compressão do nervo ulnar na região do cotovelo pode ser confundida com doença discal cervical (compressão da raiz C8 ao nível C7-T1), síndrome do desfiladeiro torácico e compressão do nervo ulnar no punho (canal de Guyon).

Como é feito

o tratamento da compressão

do nervo ulnar??

O tratamento pode ser clínico ou cirúrgico, dependendo do quadro apresentado pelo paciente.

TRATAMENTO

CLÍNICO

Os pacientes que apresentam sintomas brandos e intermitentes devem ser submetidos ao tratamento clínico, cujos princípios são: evitar atividades que causam ou agravam os sintomas (ex. apoio constante sobre os cotovelos, manutenção do cotovelo fletido), imobilizar a articulação do cotovelo, principalmente à noite (enrolar toalha de rosto e prendê-la com alfinete de segurança ao redor do cotovelo, para evitar que dobre), iniciar reabilitação para fortalecer os ligamentos e tendões na região e, eventualmente, utilizar antiinflamatórios não-hormonais. Os pacientes devem ser reavaliados periodicamente até que melhora mantida seja notada.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Os pacientes que não responderem ao tratamento conservador ou que se apresentam ao médico já com fraqueza importante e evidências de desnervação na eletroneuromiografia devem ser submetidos ao tratamento cirúrgico. As principais técnicas empregadas para aliviar a pressão sobre o nervo ulnar são a descompressão simples, que tem por finalidade restaurar um ambiente favorável ao nervo mantendo sua posição anatômica habitual e a descompressão com transposição anterior, que reposiciona o nervo em ambiente não comprometido. O primeiro procedimento geralmente é recomendado para pacientes com história clínica curta, sintomas discretos e com anatomia normal da região. Como a transposição pode reduzir a irrigação sanguínea do nervo, a descompressão simples também estaria indicada em pacientes com comprometimento prévio da circulação (idade avançada, hipertensão arterial, aterosclerose, diabetes). As transposições, geralmente reservadas para os casos mais graves, deslocam o nervo ulnar anteriormente ao eixo de movimentação do cotovelo e, portanto, as forças de tração e compressão sobre o nervo são diminuídas. Existem três tipos de transposição. A subcutânea, que move o nervo para dentro do plano subcutâneo, a intramuscular que coloca o nervo no interior da massa muscular flexora-pronadora (pouco utilizada pelo risco de formação de cicatriz ao redor do nervo) e a submuscular, que posiciona o nervo abaixo da musculatura flexora-pronadora. A análise criteriosa de cada caso indicará a melhor conduta cirúrgica.

RESULTADOS

Os resultados do tratamento cirúrgico dependem mais do grau da compressão sofrida pelo nervo que do tipo de técnica cirúrgica empregada. São necessárias pelo menos 4 semanas de recuperação pós-operatória antes que se permita ao paciente o uso irrestrito do braço operado. Em geral somente meses após o tratamento cirúrgico é que o benefício máximo é alcançado. A dor e a perda sensitiva respondem melhor ao tratamento cirúrgico que a fraqueza e a atrofia musculares. O diagnóstico e o tratamento precoces melhoram muito o prognóstico.

Quais são

os cuidados

pós-operatórios?

O cotovelo é geralmente enfaixado para reduzir o movimento de flexão e extensão. É importante que os dedos sejam mobilizados precocemente para minimizar o inchaço. O tratamento de reabilitação deve ser iniciado após as 2 semanas, com fortalecimento da musculatura local e lenta e progressiva extensão do cotovelo.